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    【byb.cn 】（來源：生命時報）●高齡患者居多 初期防備不足 救治能力有限 世界衛(wèi)生組織稱，新冠肺炎是人類面臨的第一個冠狀病毒大流行。截至本報發(fā)稿時，疫情已蔓延至200多個國家，全球累計確診病例超過100萬。其中，意大利依舊是歐洲疫情最嚴重的國家之一。意大利民事保護部門數據顯示，截至當地時間4月2日18時，意大利累計確診病例增至115242例，是全球新冠肺炎確診病例第二多的國家;累計死亡病例13915例，居全球首位;病死率達12%，遠高于世界衛(wèi)生組織公布的全球平均病死率。當地時間3月31日12時，意大利全國降半旗，向新冠肺炎所有遇難者哀悼。

受訪專家：

復旦大學公共衛(wèi)生學院教授 胡善聯

本報駐意大利、德國特派、特約記者 韓 碩 青 木 □本報記者 雷 妍

醫(yī)護不夠、病床不夠、呼吸機不夠……

自2月21日凌晨“1號病人”出現后，意大利感染總量高速增長。3月20日《柳葉刀》刊登的一篇文章顯示：如果這種狀況持續(xù)下去，到4月中旬，意大利病床缺口將超過4000張。意大利衛(wèi)生部的數據則顯示，截至當地時間3月27日，意大利有26029人正在醫(yī)院接受治療，其中3732例接受重癥監(jiān)護。由于短期內出現了大量重癥患者，意大利的醫(yī)療系統，尤其是倫巴第大區(qū)等重災區(qū)的床位、呼吸機的使用都達到了幾近飽和狀態(tài)。

據意大利媒報道，疫情發(fā)生前，6000萬人口的意大利共有5300張配備有呼吸機的重癥病床;疫情暴發(fā)后，意大利各地出現呼吸機不夠的情況。倫巴第大區(qū)教皇約翰二十三世醫(yī)院麻醉科、兒科急救醫(yī)生米爾科·納科蒂目睹了病人需等待幾小時才能有急救病床的現狀：大部分醫(yī)院都十分擁擠，有的病人躺在床墊上，床墊置于地板上。老年患者孤獨死去，無法獲得心肺復蘇治療，更沒有姑息療法。

確診病例數暴發(fā)式增長后，意大利政府開始向全球緊急購買呼吸機。意大利最大的醫(yī)療器材制造商Siare公司，已向該國車企法拉利和菲亞特求助，希望多方探討汽車制造商轉產呼吸機的可行性。此外，意大利還著手增加重癥病床數量，目前已增加到7200張;為了增加醫(yī)護人員力量，意大利政府還緊急招募了300名醫(yī)護人員，目前已抵達倫巴第大區(qū)。

意大利一名一線醫(yī)生形容這次疫情時說：“仿佛突然被一場海嘯襲擊。”面對突如其來的疫情，意大利的醫(yī)護人員不僅每天承受著身心上的雙重疲憊，人手不足等問題更是給他們帶來了巨大的壓力。米蘭圣保羅醫(yī)院傳染病科護士瑪利亞說，他們每天值班時長達12~14小時，中間只有1小時的休息時間。在倫巴第大區(qū)，一些退休醫(yī)生和醫(yī)學畢業(yè)生被“征召”上前線。當地時間4月2日，意大利外科和牙科醫(yī)生聯合會發(fā)布公告稱，意大利自疫情暴發(fā)以來，因感染新冠肺炎去世的醫(yī)生達69人。另據衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)協會通報，意大利目前感染新冠肺炎的醫(yī)護人員超過1萬例，其中20%是一線醫(yī)生。

患者激增、醫(yī)院收治能力達到極限，使得意大利的火葬場也不堪重負，其中一些不得不考慮停止接收遺體。3月16日，一段來自意大利貝加莫的視頻流傳，畫面顯示，許多因新冠肺炎去世的死者來不及火化下葬，教堂變成了臨時停尸間，數十具棺材排列整齊等待火化。

在本次疫情中，意大利病死率最高的群體是老年人。根據意大利國家統計局2019年2月發(fā)布的數據，意大利65歲以上者占總人口的22.8%，是全球老齡化程度排名第二的國家。為防止疫情在老年群體中繼續(xù)蔓延，養(yǎng)老院等機構限制訪客;意大利緊急出臺法律，若疑似病例違反隔離規(guī)定擅自外出，致老年人或其他高危群體感染，進而出現病?；蛩劳龅模瑢⒁蛏嫦庸室庵\殺罪被起訴判刑。

3月31日，意大利國家衛(wèi)生研究所所長西爾維奧·布魯塞法羅稱，增長曲線顯示，意大利疫情已進入平穩(wěn)期，累計治愈人數在平穩(wěn)增加，接受重癥治療的人數在減少。不過，包括英國倫敦帝國理工學院在內的多家知名流行病學研究機構都指出，意大利可能有相當高比例的輕癥患者、無癥狀感染者沒能被發(fā)現或確診。目前，由于病毒檢測能力已達極限，意大利無法保證對所有密切接觸者進行主動檢測，只能優(yōu)先排查已經出現明顯癥狀的患者。

病死率為何居高不下

“意大利的實際病死情況或許更糟?！苯?，意大利貝加莫市市長表示，官方公布的死亡數據只包含確診者，如果患者在確診前就死于家中，是沒有被統計在官方數據中的。在號稱有全球最好醫(yī)療體系的意大利，新冠肺炎死亡人數為何這么多，死亡率為何居高不下?3月23日，意大利國家衛(wèi)生研究所在《美國醫(yī)學會雜志》上發(fā)布了一篇文章，從患者年齡、合并癥以及檢測策略等方面進行了分析解釋，認為主要原因有3個：

1.意大利老齡化嚴重

在確診病例的年齡分布上，70歲以上的患者占37.6%;相當多的病例發(fā)生在90歲以上的人群中，該年齡段的病死率高達22.7%。已有多項研究表明，新冠病毒對老年人更具致死性，因此年齡分布可能是意大利病死率高的重要原因。

2.與新冠肺炎相關的死亡定義不明確

意大利的官方統計，囊括了所有新冠病毒檢測呈陽性患者的死亡事件，并沒有排除患者因基礎疾病導致的死亡，比如心臟病、糖尿病、癌癥等。迄今為止，國際上尚未明確定義與新冠肺炎相關的死亡，這可能是不同國家病死率存在差異的原因之一。

3.檢測主要集中于重癥患者

2月25日，意大利衛(wèi)生部發(fā)布了嚴格的檢測策略，優(yōu)先考慮對疑似且有嚴重臨床癥狀的患者進行檢測。很多無癥狀或癥狀輕微的患者無法得到檢測，因此病死率明顯增加，從2月24日的3.1%升至3月17日的7.2%。

該文章作者指出，由于研究數據有限，僅反映了意大利疫情傳播第一個月的情況，將來可能有所變化。對于上述分析，復旦大學公共衛(wèi)生學院教授胡善聯表示“部分原因并不合理”。他認為，即使國際上尚未明確定義與新冠肺炎相關的死亡，但統計時都是以是否確診新冠肺炎為依據，因此對病死率的影響并不大，應當不是主要原因。胡善聯指出，意大利病死率高，還可能與以下兩個關鍵因素有關：

①生活方式

意大利人十分強調“個體自由”，且人群聚集比較多。之前的報道顯示，在政府實施“封鎖”措施一段時間后，民眾仍照舊活動。3月10日之前，“紅區(qū)”和其他地區(qū)間雖有封鎖線，但“紅區(qū)”內各城鎮(zhèn)、社區(qū)中，人們的生活和社交方式沒有大的改變，很多商業(yè)活動場所照常開放，且客人不少，甚至有許多意大利人走上街頭，抗議防疫限制措施“過分”。

同時，意大利人拒絕戴口罩的行為也加速了病毒的傳播，一些無癥狀感染者在不知不覺中使病毒蔓延。很多死亡病患在當初確診時，就已經處于重癥狀態(tài)。根據意大利衛(wèi)生部的研究和相關調查，77%的死者在當初被送入醫(yī)院時已經出現高燒癥狀，74%出現呼吸窘迫，且病情惡化非?？?，從確診到被收治住院平均需4天，而從收治到死亡的時間平均也是4天左右。

與之形成鮮明對比的是，居住在意大利托斯卡納大區(qū)普拉托市的5萬名華人無一感染。據悉，當地華人社區(qū)從1月底開始就自發(fā)進入封鎖狀態(tài)，比意大利首次報告確診病例早了3個星期。在意大利采取嚴格的疫情防控措施前，那里的華人華僑就自覺進行自我隔離，嚴格控制外出購物等活動。絕大多數華人企業(yè)、商家在政府決定“封城”前10多天就停止了營業(yè)。經營超市的華人商戶也早早開始為員工、顧客等提供口罩、消毒洗手液，并要求大家保持安全距離。

②醫(yī)療資源不足

官方數據顯示，最近5年意大利被迫關閉各類醫(yī)療機構758家，最近10年意大利醫(yī)生、護士缺口分別高達5.6萬和5萬。盡管醫(yī)療體系相對完善，但在常態(tài)下仍處于繃緊狀態(tài)，疫情暴發(fā)后，疑似、確診病例數在極短時間內暴增，導致醫(yī)療體系不勝負荷，許多醫(yī)院的藥物、呼吸機、供氧和防護裝備不足。醫(yī)療資源緊缺，導致對輕癥患者不能及時確診、干預，對重癥患者不能及時救治，而醫(yī)護人員在缺少足夠的安全保障下，感染及死亡風險大大增加。

德國老齡化同樣嚴重，但病死率與意大利相差十倍

同為老齡化嚴重的歐洲國家，德國的病死率要比意大利低得多。截至本報發(fā)稿時，德國累計確診84794例，死亡1107例，死亡率約1.3%，僅為意大利的1/10。綜合德國《明鏡》周刊等媒體報道和專家的看法，原因有4個方面：

1.早防早治

被稱為德國“鐘南山”的夏里特醫(yī)學院病毒研究所所長德羅斯滕教授認為，德國很早就意識到新冠病毒可能暴發(fā)，并迅速投入研究。德國設有數十家病毒研究所，P4實驗室就有4家，僅次于美國，其主要任務就是在高度安全的系統內識別病原、研究治療的可能性、開發(fā)疫苗等。德國還建有獨立的化驗室網絡，1月份就開始進行病毒檢測，每日可以測1.2萬份樣本，從而讓醫(yī)生能更快更及時地確診并隔離患者。目前，德國進入大規(guī)模檢測階段，每周能檢測50萬份，今后計劃將檢測能力提高至每周70萬份以上。此外，在疫情還未開始時，德國就保留了足夠的醫(yī)療防護設備。

2.重癥床位充足

目前，德國有2000家綜合性大醫(yī)院、17萬所診所、2萬家藥房和1.4萬家護理機構，擁有醫(yī)生39萬名，重癥病床2.8萬張，并且正在將普通床位改造成重癥病床，還學習中國在各地建立“方艙醫(yī)院”。德國境內還均勻分布了7所國家級傳染病治療中心，不管在哪個城市，開車幾小時便可以到達最近的中心。

3.感染者相對年輕

目前，德國70%的確診病例在20~50歲之間，60歲以上患者只占25%。新冠肺炎疫情首先在年輕人群中暴發(fā)，但德國單身家庭約占四成，相較于意大利的“大家庭”結構，更不易傳播病毒。

4.不對死者進行新冠病毒檢測

德國目前的原則是，若生前未確診，就不統計到新冠肺炎死亡病例中。這一做法受到其他歐洲國家專家的質疑，認為德國利用統計手段減少死亡率，防止社會恐慌。

此外，有專家認為，德國疫情仍處于上升期，而意大利已接近“拐點”，這可能是兩國病死率存在差異的原因。

胡善聯強調，要想降低死亡率，危重癥患者的救治是首要因素。對于現在的意大利來說，醫(yī)療設備與醫(yī)護人員不足是首先要解決的問題。隨著呼吸機等儀器、醫(yī)用口罩、檢測試劑等援助物資以及專業(yè)醫(yī)療援助團隊的抵達，意大利將會迎來向好的趨勢。意大利要繼續(xù)保證現有的隔離措施有效施行，從源頭上遏制新冠病毒的傳播，減少感染人數，為醫(yī)療機構減輕負擔。此外，還應擴大對輕癥患者的檢測，及時進行干預治療，有效阻止輕癥患者轉向重癥，從而減少死亡病例?！耙阅壳暗臄祿砜?，意大利每日新增病例有所下降，說明高峰已到?！焙坡撜f，2周以后，新發(fā)病例數就會有明顯下降，疫情控制可初見成效。